Diklat RSMS

Form Pendaftaran Pelatihan

Selamat datang di Formulir Pendaftaran kami!

Formulir pendaftaran kami mencakup beberapa langkah sederhana, di mana Anda dapat memberikan informasi pribadi Anda secara rinci. Kami menjamin kerahasiaan dan keamanan data yang Anda berikan kepada kami.

Jangan ragu untuk bertanya jika Anda memiliki pertanyaan atau kesulitan saat mengisi formulir pendaftaran. Tim kami siap membantu Anda setiap saat.

Event:

Gelar Depan Akademik:

Abaikan jika tidak ada

Nama Lengkap:

Gelar Belakang Akademik:

Abaikan jika tidak ada

Nomor Induk Kependudukan/KTP (16 Digit):

NIP/NRP:

(NIP bagi ASN atau NRP) Tanpa Spasi

Nomor STR

Abaikan jika tidak ada

Tempat Lahir:

Tanggal Lahir:

(Format: dd/mm/yyyy)

Agama:

Jenis Kelamin:

Laki-laki

Perempuan

Pendidikan Terakhir:

Tipe Pegawai:

Pangkat/Golongan:

Jenis Nakes:

Nomor HP/WA:

Mohon masukkan nomor yang valid (hanya angka dengan panjang 9-13 karakter).

contoh : 085600032xxx

Email Peserta:

Alamat Rumah:

Kabupaten Rumah:

Provinsi Rumah:

Asal Instansi:

Alamat Instansi:

Kabupaten Instansi:

Provinsi Instansi:

Foto 4 X 6:

Background merah, menggunakan kemeja putih, menghadap lurus kedepan, untuk yang berhijab menggunakan kerudung warna hitam/gelap, menggunakan dasi panjang berwarna hitam/gelap. Maksimal ukuran 1 Mb. (format: jpg/jpeg/png)

Bukti Bayar:

Maksimal ukuran 1 Mb. (format: jpg/jpeg/png)